Mini Questionnaire Acouphenes
Le but de ce questionnaire est de rechercher si les bruit que vous entendez dans vos oreilles et/ou votre tête (vos acouphènes) influencent votre humeur, votre comportement ou votre manière de voir les choses. Veuillez s'il vous plait cocher la réponse qui vous convient parmi les trois qui vous sont proposées (une seule réponse par question).
     
Nr
 Question
vrai
partielle-ment vrai
faux
1
 Je ressens mon acouphène de mon réveil à mon endormissement.
 
2
 A cause de mon acouphène, je crains que quelque chose se soit sérieusement détraqué dans mon organisme.
 
3
 Si l’acouphène persiste, ma vie n’en vaudra plus la peine.
 
4
 Mon acouphène me rend plus irritable avec ma famille et mes amis.
 
5
 Je crains que mon acouphène détériore mon état de santé.
   
6
 A cause de mon acouphène, j'ai des difficultés à me relaxer.
 
7
 Mon acouphène est souvent si pénible que je ne peux l'ignorer.
 
8
 A cause de mon acouphène, je mets plus de temps à m'endormir.
 
9
 A cause de mon acouphène, je suis plus facilement abattu(e).
 
10
 Je suis souvent préoccupé(e) de savoir si l’acouphène partira un jour.
 
11
 Je suis une victime de mon acouphène.
 
12
 Mon acouphène a détérioré ma capacité de concentration.
Evaluation: vrai =2 point; partiellement vrai = 1 point; faux= 0 point;

Universel:
nation: fr
sexe: m: w:
âge:

Translation: Olivier Meeus, Antwerp 2007

© Hiller,W. & Goebel,G. (2004): Rapid assessment of tinnitus-related psychological distress using the Mini-TQ; International Journal of Audiology 43: 600-604; Goebel, G. & Hiller, W. (1999): Quality management in the therapy of chronic tinnitus. In: Hazell,J. (Ed.): Proceedings of the sixth International Tinnitus Seminar, Cambridge. Tinnitus and Hyperacusis Center, London: 357- 363