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Ma Isabel Diges Artesero
idiges@wanadoo.es

REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES AUDITIVAS

Mª Isabel Diges
Unidad de Acúfenos e Hiperacusia. Hospital Quirón, Madrid. España
Unidad de Acúfenos e Hiperacusia. Departamento de Otorrinolaringología. Fundación Hospital Alcorcón, Madrid. España 

Hoy en día, tanto clínica como socialmente, se considera que los problemas de audición  sólo se manifiestan por alteraciones de la sensibilidad auditiva ocasionadas por disfunción en las estructuras de transmisión del sonido ó  alteración en la transducción del sonido a nivel  coclear. De manera que cuando pensamos en nuestros oídos creemos que  la función principal es la auditiva.
La  OMS en el 2001, define como Funciones Auditivas, además de la audición, la detección, discriminación y localización del sonido, así como la capacidad para entender la palabra en ambientes ruidosos.
La alteración de estas funciones ocasiona pérdida de audición, confusión de unas palabras por otras, problemas de orientación y localización de la fuente sonora, disminución de la atención auditiva y desórdenes en el procesamiento temporal entre otros. Excepto la pérdida de audición, el resto de funciones se manifiestan como consecuencia de alteraciones  en el procesamiento central auditivo cuando no están asociados a problemas de sensibilidad auditiva.
El restablecimiento de estas funciones es de suma importancia ya que van a constituir las primeras bases para el desarrollo y mantenimiento de funciones superiores como la atención, memoria, aprendizaje y pensamiento, necesarias para una correcta ejecución del lenguaje y del habla.

Mecanismos neuronales de la audición. Conceptos generales

El sistema nervioso central humano está compuesto por billones de neuronas, conectadas entre sí a través de las sinapsis.
La capacidad funcional de los elementos celulares que lo componen, hacen posible su actividad. La percepción sensorial, nuestro comportamiento y nuestra actividad mental, son el resultado de esa actividad.
La especialización del sistema se inicia separando las funciones sensoriales de las motoras. Cuando los receptores periféricos son estimulados, la información pasa a través de complejas estructuras.  Posteriormente es procesada y codificada por circuitos neuronales más específicos localizados en las diferentes áreas cerebrales para su interpretación. Nuestro comportamiento es la  expresión  de la función motora del sistema.
La diversidad funcional de las neuronas, hace que el sistema nervioso sea capaz de realizar tareas de gran complejidad, siendo posible encontrarnos en un circuito nervioso agrupaciones neuronales distintas que realizan funciones más complejas que las realizadas por un solo tipo neuronal. Es quizás por ello que una gran parte de estos circuitos adquieren una mayor capacidad para organizar su eficacia funcional, favoreciendo así las propiedades plásticas del sistema.

 Plasticidad cerebral

El  término de plasticidad cerebral, a nivel general,  define la capacidad  que tiene el  sistema nervioso para  experimentar  cambios estructurales  y funcionales  influenciados por factores endógenos ó exógenos. (2)
Los factores a los que se va a hacer referencia en el presente trabajo son los de tipo exógeno en relación con estímulos auditivos  y comprenden básicamente:
        ·      El desarrollo de nuevas habilidades como la atención, memoria y  aprendizaje
auditivo.
        ·      La desaferenciación. La falta de estímulo auditivo, parcial o totalmente, tiene
como consecuencia la ausencia de información aferente. Hecho que lleva al inicio de un proceso de reorganización de las áreas corticales afectadas. (4)
        ·      La sobreestimulación y el entrenamiento auditivo (proceso enfocado a la
rehabilitación auditiva).
Recientes avances en técnicas electrofisiológicas (Potenciales  Evocados Auditivos)  y  de imagen (Magnetoencefalografía, Resonancia Magnética Funcional y Tomografía por Emisión de Positrones)  permiten medir y registrar de forma más eficaz, la actividad eléctrica generada en el sistema central auditivo cuando intervienen algunos de los factores anteriormente enumerados.

Rehabilitación auditiva

La rehabilitación auditiva es un procedimiento a través del cual se intenta recuperar   y  potenciar  las funciones auditivas deterioradas. (1)La amplificación de los sonidos del entorno con la utilización de audífonos, la modulación acústica ó el uso de filtros para discriminar la palabra (9) son algunos de los métodos  utilizados para tal fin. 
Ante un déficit de las funciones auditivas, existe la posibilidad de intervenir y modular la plasticidad cerebral mediante  la sobreestimulación, (3) entrenando  acústicamente  las áreas afectadas.
En  alteraciones relacionadas con la detección del sonido, la amplificación recibida a través de los audífonos juega un papel importante en los mecanismos de compensación cerebral (7) así como la mejora en la discriminación de la frecuencia dañada, coincidente con un aumento de la   sobrerepresentación en el área de la corteza auditiva.(3)
En un estudio realizado por Recanzone et al.,  un grupo de monos  fueron entrenados en tareas de  discriminación de frecuencias. Después de un periodo de varias semanas de entrenamiento, observaron un aumento de la representación de las frecuencias entrenadas en el área de la corteza auditiva primaria en comparación con los monos que no habían recibido ningún tipo de entrenamiento. (5)
Igualmente, se han demostrado diferencias significativas en la representación cortical auditiva entre los músicos  y los que no son músicos, siendo mayor en cerca de un 25% en los músicos respecto a los sujetos que nunca habían interpretado un  instrumento. (6)
En cuanto al entrenamiento auditivo en la localización del sonido Kacelnik O. et al, refieren que los factores involucrados en la mejora de esta función auditiva a través de  la plasticidad en el cerebro adulto son aún desconocidos. En un estudio realizado en hurones, observaron que tras  alterar las funciones espaciales de estos animales ocluyendo un oído, la recuperación de la función era más rápida si les sometían a un entrenamiento auditivo. (8)
La discriminación del habla en entornos ruidosos también se ve favorecida  por el  entrenamiento auditivo con tareas centradas en el fortalecimiento de la atención auditiva (11) y en la integración binaural.

 Objetivos de la rehabilitación auditiva

 Desde el punto de vista social, el fin principal  es mejorar la calidad de vida del paciente incrementando su autonomía personal.
Desde el punto de vista funcional:(10) 
       ·      Aumentar el input sensorial para proporcionar una mejor señal auditiva,
       ·      Maximizar la integración sensorial haciendo el mejor uso de la amplificación
de la  señal
          ·      Activar los procesos cognitivos necesarios  para mejorar el  procesamiento de
la información. 

¿Existe evidencia sobre la eficacia del reentrenamiento auditivo?

Robert Sweetow et al, (11) después de un pormenorizado estudio realizado sobre doscientos trece artículos concluye que sí hay  evidencia sobre la efectividad del entrenamiento individual auditivo.  Ello les lleva a preguntarse ¿Porqué el entrenamiento   no es una práctica habitual de la rehabilitación audiológica?. Creen que la principal razón es de tipo económico y apuestan por la necesidad de crear terapias menos costosas realizadas a través de programas informáticos.   

  Referencias

 1.   Arlene C. Neuman, PhD. Central auditory system plasticity and aural  
      rehabilitation of adults. Journal of Rehabilitation Research and Development  2005; 42 (2): 169-      186.
 2.   Aguilar  F .Plasticidad  cerebral. Rev. Med IMSS 2003; 41(1):55-64.
 3.   D. Gabriel, E. Veuillet, J.F. Vesson, L. Collet. Rehabilitatión plasticity: 
       influence of hearing aid fitting on frecuency discrimination performance 
       near the hearing-loss cut-off. Hearing Research 2006; 49-57.
 4.     Herráiz C. Mecanismos fisiopatológicos en la génesis y cronificación del 
       acúfeno.  Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 335-342.
 5.    Recanzone  GH, Schreiner CE, Merzenich MM. Plasticity in the frecuency   representación
      of  primary auditory cortex following discrimination training in adult owl monkeys. J Neurosci. 
      1993; (1) 13:87-103
 6.   Hutchinson S, Hui-Lin Lee L, Gaab N, Schlaug G. Cerebellar volume of
      musicians.  Cereb Cortex  2003; 13: 943-9.
 7.   Pichora-Fuller MK,  Singh G. Trends Amplif. 2006; 10 (1): 29-59.
 8.   Kacelnik O, Nodal FR, Parsons CH, King AJ. Training-induced plasticity 
      of  auditory localization in adult mammals. PloS Biol. 2006 April; 4 (4):e71.
 9.   Knaster J, Metodología del entrenamiento y estimulación auditiva en hipoacusias
      neurosensoriales mediante ruido de banda ancha. Acta  Otorriolaringológica Esp. 1985; 36:(3) 
      79-184.
10.  Kricos PB. Audiologic management of older adults with hearing loss and  
       compromised cognitive/psychoacoustic auditory processing capabilities.
       Trends Amplif. 2006; 10 (1):1 -28
11.  Sweetow R, Palmer CV, Efficacy of individual auditory training in adults:
       a systematic review of the evidence. J Am Acad Audiol.2005;16:494-504.

Asociación Española de Hiperacusia y Acúfenos

                                       (AESHA)

Constitución
La  Asociación  AESHA  queda inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones el 19 de Agosto del 2004. Compuesta por: Presidente, Vicepresidente, Secretario, Tesorero y  6 Vocales.
Asociación constituida por tiempo indefinido. El ámbito territorial en el que se desarrollarán  principalmente las actividades de  la Asociación se extiende a nivel Nacional.
La asociación está compuesta por profesionales, ORLs, Psicólogos, Audioprotesistas, Médicos de Atención Primaria y personas con Acúfenos. 

Objetivos principales

1. Creación  de un Comité Científico que, entre otras actuaciones,  promueva la puesta en marcha de proyectos de investigación. 
2. Facilitar información actualizada y veraz a quienes sufren de acúfenos
3. Dar a conocer los posibles tratamientos y rehabilitación en la atenuación y control del Acúfeno y la Hiperacusia.
4. Poner en marcha grupos de autoayuda para los afectados
5. Reciclaje del profesional con la realización de cursos, jornadas etc.
6. Reivindicación a la clase médica  y a las autoridades públicas para la dotación de centros de tratamiento e investigación específicos de estos síntomas.

Responsables

Carlos Herráiz  Puchol      (secretario)  E-mail: cherraizp@seorl.net
Mª Isabel Diges Artesero (presidenta)  E-mail: idiges@wanadoo.es
Isidoro Sánchez  Cruz (vicepresidente)
Teléfono de contacto: 620 98 99 80
Página Web: www.aesha.es  (en proceso)
Correo Asociación: aesha@aesha.es

Abordaje del paciente con acúfenos en España.

 En España existen unas 4  clínicas  privadas y unos 6 centros públicos que cuenten con equipo multidisciplinar y experiencia suficiente  para la correcta atención al paciente con acúfenos.
En estas unidades las evaluaciones se realizan en base ala realización de las siguientes pruebas:

• Estudio audiológico completo
• PEAT
• OEAS
• Acufenometría
• RM

El tratamiento se establece teniendo en cuenta la historia de cada caso y el resultado de las pruebas.  
Se ofrecen tratamientos individualizados ó combinados con fármacos y terapia sonora.
En los centros médicos en los que no existen Unidades de Acúfenos  establecidas, se realizan: Audiometrías tonales, OEAS,  y RM.  El tratamiento que se lleva acabo sólo es farmacológico. 

El papel de los psicólogos es muy poco relevante. Existe poca implicación en cuanto a  la atención y tratamiento hacia quienes padecen este síntoma. Esta atención no es cubierta por  la Seguridad Social. 

Sugerencias de actuación de EUTI

• Establecimiento de criterios para  la evaluación y diagnóstico del acúfeno.
• Desarrollo de un estudio epidemiológico del acúfeno en las Unidades de acúfenos.
• Información, Evaluación de la calidad asistencial de los pacientes.
• Becas de investigación. Subvenciones.

 Actividades de la Asociación (AESHA) en el 2006. 

• Realización del curso: Hipoacusia Neurosensorial, dirigido al Otorrinolaringólogo y al audioprotesista.
• Servicio de Atención, apoyo e información a los sufridores de acúfenos, vía teléfono y vía e-mail.
• Puesta en marcha de la página web: www.aesha.es.

 Además de AESHA  existen dos asociaciones más de ámbito regional:

1. Asociación de Personas Afectadas de Acúfenos  (APAT) con sede en Barcelona.
2. Asociación de Acúfenos de Euskadi ( ATINNEUS)  con sede en Bilbao.